成人心肺复苏后护理指南（2021年）
摘要
欧洲复苏理事会（ERC）和欧洲重症监护医学协会（ESICM）合作，根据2020年《关于心肺复苏科学的国际共识与治疗建议》，为成人制定这些复苏后护理指南。所涵盖的主题包括心脏骤停后综合征、心脏骤停原因诊断、氧气和通气控制、冠状动脉输液、血液动力学监测和管理、癫痫发作控制、温度控制、一般重症监护管理、预后、长期结果、康复和器官捐献。
介绍和范围
2015年，欧洲复苏理事会（ERC）和欧洲重症监护医学协会（ESICM）合作制定了首份复苏后联合护理指南，该指南在《复苏与重症监护医学》上共同发表。这些复苏后护理指南在2020年进行了广泛更新，并纳入了自2015年以来发布的科学。所涵盖的主题包括心脏骤停后综合症、氧气和通气控制、血液动力学靶点、冠状动脉输液、有针对性的温度管理、控制癫痫发作、预后、康复和长期结果（图1）。
图
主要变化摘要
立即复苏后护理：
•复苏后治疗在持续的ROSC（自主循环恢复）之后立即开始，无论位置如何（图1）。
•对于院外心脏骤停，请考虑送往心脏骤停中心。诊断心脏骤停的原因。
•如果有临床（如血液动力学不稳定）或心电图证据的心肌缺血，首先进行冠状动脉造影术。如果冠状动脉造影不能识别致病病变，则接着进行CT脑造影和/或CT肺血管造影。
•住院时，在冠状动脉造影(见冠状动脉再灌注)之前或之后，可以通过进行脑部和胸部CT扫描来早期识别呼吸系统或神经系统疾病。
•如果停搏前有提示神经或呼吸原因的体征或症状(例如:头痛、癫痫或神经功能障碍、呼吸短促或已知呼吸系统疾病患者记录的低氧血症)，进行脑部CT和/或肺部血管CT造影。
一
气道和呼吸自主循环恢复后的气道管理
•自主循环恢复(ROSC)后应继续进行气道和通气支持。
•有过短暂心脏骤停、大脑功能立即恢复正常和呼吸正常的患者可能不需要气管插管，但如果他们的动脉血氧饱和度低于94%，则应通过面罩给氧。
•对于ROSC后仍处于昏迷状态的患者，或者有镇静和机械通气的其他临床适应症的患者，如果在心肺复苏术中没有进行气管插管，则应进行气管插管。
•气管插管应由经验丰富、成功率高的操作者进行。
•气管导管的正确放置必须通过波形二氧化碳描记仪来确认。
•在缺乏经验丰富的气管插管人员的情况下，插入声门上气道(SGA)或使用基本的技术维护气道是合理的，直到有熟练的插管器。
氧气控制
•ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地测量动脉氧饱和度或动脉血氧分压。
•ROSC后，一旦可以可靠地测量动脉血氧饱和度或获得动脉血气值，滴定吸入氧，使动脉氧饱和度达到94-98%或动脉血氧分压(PaO2)达到10-13 kPa或75-100 mmHg（图2）。
•避免ROSC后的低氧血症(PaO2<8 kPa或60 mmHg)。
•避免ROSC后的高氧血症。
图
通气控制
•获得动脉血气，并在机械通气的患者中使用呼末CO2监测。
•对于ROSC后需要机械通气的患者，调整通气以使其达到正常的动脉二氧化碳分压(PaCO2)，即4.5-6.0 kPa或35-45 mmHg。
•在接受靶向温度管理(TTM)治疗的患者中，经常监测PaCO2，因为低碳酸血症可能发生。
•在TTM和低温期间，始终采用温度或非温度校正方法测量血气值。
•采用肺保护性通气策略，使潮气量为6-8ml/kg理想体重。
二
冠状动脉循环再灌注
•在怀疑心源性心脏骤停、心电图ST段抬高后的ROSC成年患者应进行紧急心导管实验室评估(如有需要，应立即进行PCI)。
•对于发生院外心脏骤停(OHCA)而心电图上没有ST段抬高的ROSC患者，如果估计有高概率发生急性冠状动脉闭塞(例如，血流动力学和/或电不稳定的患者)，应考虑紧急心导管实验室评估。
血液动力学监测与管理
•所有患者都应通过动脉导管连续监测血压，对血流动力学不稳定的患者监测心排血量是合理的。
•尽早(尽快)对所有患者进行超声心动图检查，以发现任何潜在的心脏病理，并量化心肌功能障碍的程度。
•避免低血压(<65 mmHg)。目标平均动脉压(MAP)达到足够的尿量(>0.5 mL/kg*h和正常或减少乳酸（图2）。
•在33°C的TTM过程中，如果血压、乳酸、ScvO2或SvO2足够，可以不治疗心动过缓。如果没有，考虑提高目标温度，但不高于36°C。
•根据个别患者需要血管内容量、血管收缩或肌力收缩，用液体、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持灌注。
•心搏停止后不要常规使用类固醇。
•避免低钾血症，这与室性心律失常有关。
•如果液体复苏、肌力收缩和血管活性药物治疗不足，可以考虑使用机械循环支持(如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合)来治疗因左心室衰竭引起的持续性心源性休克。对于血液动力学不稳定的急性冠脉综合征(ACS)和复发性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)的患者，尽管有最佳的治疗方案，也应考虑使用左心室辅助装置或动静脉外体腔膜氧合。
三
运动功能（优化神经功能恢复）
控制癫痫发作
•我们建议使用脑电图（EEG）诊断临床惊厥患者的电痉挛，并监测治疗效果。
•为了治疗心脏骤停后的癫痫发作，我们建议除镇静药物外，将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。
•我们建议在心脏骤停后的患者中不使用常规的癫痫发作预防。
温度控制
•对于OHCA或院内心脏骤停(任何初始心律)后仍无反应的成人，我们建议有针对性的温度管理(TTM)。
•将目标温度保持在32至36°C之间的恒定值，持续至少24小时。
•对于仍处于昏迷状态的患者，ROSC后至少72小时内避免发热(>37.7°C)。
•不要使用院前静脉注射的冷液来降低体温。一般重症监护管理–使用短效镇静剂和阿片类药物。
•在TTM患者中避免常规使用神经肌肉阻断药物，但在TTM期间出现严重寒战的情况下可以考虑使用。
•对心脏骤停患者常规提供应激性溃疡预防。
•预防深静脉血栓形成。
•如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖（<4.0 mmol/L（<70 mg/dL）。
•在TTM期间开始低速率的肠内喂养(营养喂养)，如果需要，在复温后增加。如果以36°C的TTM作为目标温度，则在TTM期间肠内喂养速率可能会提前提高。
•我们不建议常规使用预防性抗生素。
四
常规预测一般准则
•我们不建议对心脏骤停复苏后昏迷的患者使用预防性抗生素，神经预后应通过临床检查、电生理学、生物标志物和影像学进行，既要告知患者的亲属，也要帮助临床医生，根据患者实现有意义的神经恢复的机会进行针对性的治疗（图3）。
•没有一个单一的预测器是100%准确的。因此，我们推荐一种多模态神经预测策略。
•当预测较差的神经学结果时，需要高特异性和准确性，以避免错误的悲观预测。
•临床神经学检查对预后至关重要。为了避免错误的悲观预测，临床医生应该避免镇静剂和其他药物可能混淆测试结果的潜在混淆。
•当患者接受TTM治疗时，提倡每日临床检查，但最终预后评估应在复温后进行。
•临床医生必须意识到自我导致预言偏差的风险，当预测不良结果的指数测试结果用于治疗决定时发生，特别是关于生命维持疗法。
•神经预后指数测试的目的是评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。神经预后是在讨论个人康复潜力时要考虑的几个方面之一。
多模式预测
•以准确的临床检查开始预后评估，仅在排除了主要的混杂因素(如残留的镇静、低体温)后才进行（图4）
•在无混杂因素的情况下，如果存在以下两种或两种以上的预测因素，ROSC≥72小时内M≤3的昏迷患者很可能出现不良结局：没有瞳孔角膜反射在≥72 h,双边缺席N20 SSEP波≥24 h,高度恶性脑电图>24 h,特异性神经元烯醇酶(NSE)>60µg/L 48 h和/或72 h,状态肌阵挛≤72 h,或弥漫性脑CT/MRI和广泛的缺氧损伤。这些迹象大多可在ROSC 72 h前记录;然而，他们的结果将仅在临床预后评估时进行评估。
临床检查
•临床检查容易受到镇静剂、阿片类药物或肌肉松弛剂的干扰。应始终考虑并排除残留镇静可能造成的混淆。
•对于ROSC术后72小时或更晚仍处于昏迷状态的患者，以下试验可能预示着较差的神经系统预后。
•在ROSC之后72小时或更晚时仍然昏迷的患者中，以下测试可能会预测不良的神经结果：
–双侧标准瞳孔光反射的缺失
–定量瞳孔测量
–双侧角膜反射的缺失
–96小时内出现肌阵挛，特是72小时内出现状态性肌阵挛
我们还建议在出现肌阵挛性抽搐时记录脑电图，以便检测任何相关的癫痫样活动或识别脑电图体征，如背景反应或连续性，提示有神经恢复的潜力。
神经生理学
•在心搏停止后失去意识的患者中执行EEG（脑电图）。
•高度恶性的EEG模式包括具有或不具有周期性放电和突发抑制的抑制背景。我们建议在TTM结束后和镇静后使用这些EEG模式作为预后不良的指标。
•在ROSC后的前72小时脑电图上出现明确的癫痫发作是预后不良的一个指标。
•EEG上缺乏背景反应是心脏骤停后预后预后不佳的指标。
•双侧体感诱发皮质n20电位缺失是心脏骤停后预后不良的一个指标。
•在临床检查和其他检查的背景下，经常考虑EEG和体感诱发电位(SSEP)的结果。施行SSEP时，一定要考虑使用神经肌肉阻断药物。
生物标志物
•使用一系列的NSE测量结合其他方法来预测心脏骤停后的结果。24-48小时或72小时升高值，合并48-72小时高值提示预后不良。
影像学
•在有相关研究经验的中心，结合其他预测因子，使用脑成像研究来预测心脏骤停后不良的神经系统预后。
•全身性脑水肿存在，表现为大脑CT上的灰质/白质比例明显减少，或脑MRI上的广泛弥散限制，预测心脏骤停后不良的神经预后。
•经常考虑影像学结果结合其他方法来预测神经系统预后。
五
停止维持生命的治疗
•单独讨论生命维持疗法(WLST)的退出和神经恢复预后评估;WLST的决定应考虑脑损伤以外的其他方面，如年龄、共同发病率、全身器官功能和患者的选择。
分配足够的时间进行沟通，心脏骤停后的长期预后
团队内部的治疗水平决定和•与亲属一起对身体和非亲属进行功能评估。出院前早期发现身体缺陷的康复需要，并在有需要时提供康复服务。（图5）。
•为所有心脏骤停幸存者组织出院后3个月内的随访，包括以下情况：
1.筛查认知问题。
2.筛查情绪问题和疲劳。
3.为幸存者和家属提供信息和支持。
六
器官捐赠
•所有有关器官捐献的决定都必须遵守当地的法律和伦理要求。
•器官捐献应考虑那些达到ROSC和符合神经学死亡标准的人（图6）。
•在不符合神经学死亡标准的昏迷通气患者中，如果决定开始临终治疗并停止生命支持，则应考虑在发生循环停止时进行器官捐献。
七
心脏骤停中心
•成年非外伤性OHCA患者应根据当地规程考虑转移到心脏骤停中心。
来源：欧洲复苏理事会和欧洲重症监护医学协会指南2021年
翻译：宋国玲
版权申明
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消毒液竟导致静脉炎？穿刺前消毒你可能一直做错了
以下文章来源于丁香护士，作者彼岸花
事件回顾
（图片来源于作者）
今日晨起交班，发现三名患者留置针穿刺处分别有红、肿、硬结，
（图片来源于静脉炎量表）
通过表格判断患者出现了1～2级静脉炎。而其他护士也是采用留置针穿刺入，输注该种药物，调查三例，却未发现此种情况。
通过调查发现，此三名患者均由新调来护士小王为患者穿刺。
过程中发现，昨天小王护士在穿刺时，手卫生、无菌操作原则、导管选择等都没问题，所输入的药物也是非刺激性药物。
到底是什么原因导致这三名患者出现化学性静脉炎呢？
知识链接
化学性静脉炎的危险因素：药物性质与留置时间、液体温度、输液速度、封管技术。
封管技术：封管液种类、剂量与浓度，封管速度与频次，使用消毒液。
之后，再次询问小王护士为患者消毒时是否充分待干？小王护士使用的是安尔碘Ⅱ型皮肤消毒剂，600毫升/瓶。
其中明显标明：肌肉、静脉及一般皮肤穿刺前消毒：原液涂擦两次或用原液直接喷于需消毒部位两次，作用一分钟。
而王护士待干时间只有30～40秒，表面看起来消毒液好像干了，其实未充分待干。
不但如此，而且王护士消毒液使用稍多，总是棉签蘸的湿湿的，每次总是都要滴下来一滴似的，她总感觉消毒液蘸的少，不能达到消毒皮肤的作用。
图
消毒时碘伏、乙醇使用量不宜过多，且务必待干后穿刺，以免消毒液通过皮肤沿导管进入血管，造成化学刺激，短期内引发周围皮肤的红、肿、硬结。
消毒液待干时间（列举三种）
（图片来源于作者）
安尔碘
1.手术部位皮肤消毒：原液涂擦两次，或用原液直接喷于需消毒部位两次，作用2～3分钟。
2.肌肉、静脉及一般皮肤穿刺前消毒：原液涂擦两次或用原液直接喷于需消毒部位两次，作用一分钟。
3.采血部位的消毒：原液涂擦两次，或用原液直接喷洒于需消毒部位两次，作用一分钟。
4.外科手消毒：用皂液或抗菌洗手液按照规范将双手，前臂和上臂下1/3洗净擦干后，取本品5～10毫升均匀涂抹于双手，前臂和上臂下1/3的皮肤，揉搓至干，作用三分钟，即可戴无菌手套。
酒精
1.完整皮肤消毒：用原液涂擦皮肤，作用一分钟。
2.物品表面消毒：用原液擦拭物品表面，作用三分钟。
碘伏
1.术前刷手消毒：原液刷洗三遍，作用2～3分钟。
2.手术部位皮肤消毒：取原液涂擦消毒部位1～2遍，作用2～3分钟。
3.粘膜消毒：原液用水稀释10倍，涂擦或冲洗消毒，作用3～5分钟。
（图片来源于作者）
王护士再次为患者穿刺，消毒液蘸取适量，充分待干时间大于一分钟，则未出现上述情况。
（图片来源于作者）
更有甚者给予患者消毒，肉眼都可见还没干，湿湿哒哒的就直接穿刺了，再贴上一层薄膜。上午置针，下午液体输完后观察出现以下情况。
（图片来源于作者）
由上图可以看出，患者消毒液未干，贴膜内侧出现湿、捂情况，这种现象尤其在夏天极容易出现皮疹等情况，继而感染，出现一系列相关并发症。
（图片来源于作者）
患者手背部出现皮疹伴有瘙痒，处理方法如下：
1.冰敷，冰敷可以使血管收缩，减少药物的吸收，局限损伤部位，降低细胞及神经末梢的敏感性，从而减轻疼痛和组织细胞的损害。
2.可以进行红外线照射，红外线治疗是温热效应，具有扩张血管，促进血液循环，降低神经肌肉的兴奋性，消炎止痛的效果。但是，红外线治疗要在冰敷以后24个小时进行。
3.可以适当的使用一些地塞米松，能够降低血管和细胞的通透性，减少炎症反应。
4.也可以涂一些喜辽妥，减轻患者的疼痛症状。
5.天后患者皮疹好转。
（图片来源于作者）
静脉炎（Phlebitis）是由于输液导致的静脉壁内膜的炎症反应，是一种常见的静脉输液并发症。
其临床表现为：首先出现穿刺局部不适或轻微疼痛，进而局部组织发红、肿胀、灼热，并沿静脉走向出现条索状红线，可触及条索状硬结。
其对患者影响较大，可能带来疼痛、甚至导致血管及周围组织永久性损害，增加治疗费用和临床护理工作量。因此，积极预防输液性静脉炎是静脉治疗的重要任务。
如何避免静脉炎？
1.培训
定期对工作人员进行培训并考核，减少病人反复穿刺的痛苦。血管条件差者，并由专业性强、经验足的护理人员护理，以提高穿刺率。
穿刺过程护理：严格控制穿刺过程速度，熟练掌握穿刺技术，减少对血管壁的摩擦。确保穿刺整个过程在无菌条件下进行，穿刺前保证穿刺部位皮肤干燥等。
穿刺后护理：按时检查穿刺部位是否固定牢固，保持敷料处干燥。
同时，日常做好相关护理工作，提升护理质量，维持病室卫生环境，经常消毒，并将室温调至适当水平，密切观察病人穿刺部位变化情况。
2.选择
输液治疗时间少于6天建议适用外周静脉短导管，针对大多数治疗应考虑20 G～24 G的导管，新生儿、儿童及老人应考虑使用22～24 G的导管，需要快速输血时考虑更大规格的导管。
3.时间
静脉炎是留置针最常见的并发症，多发生于置管后5～7d内。
我国2014版《静脉治疗护理技术操作规范》规定成人外周静脉留置针留置时间72 h～96 h，对于化疗药物引起的静脉炎，应每天更换留置针和血管。
INS指南也指出，在急诊科置入的留置针宜在48 h内更换，以减少静脉炎的发生。
4.封管
采用正压，脉冲式封管可以延长导管使用时间，减少静脉炎的发生。有条件的医院可以选择使用导管预冲式冲洗器进行冲封管，降低了静脉炎的发生率。
5.预防
在不可避免使用一些易致静脉炎的药物时，可尽量做好其他的防护。研究表明，云南白药气雾剂、喜疗妥软膏、金黄散加蜂蜜、芦荟和土豆片等外敷，对静脉炎的预防均有积极作用。
6.敷料
水胶体敷料比普通的透明敷料能更好地预防静脉炎的发生。
在穿刺点部位向上沿静脉走行方向敷贴，康惠尔水胶体敷料下缘距穿刺点2 cm～3 cm。
再次消毒后用3M透明贴固定，在普通透明敷料的基础上，加用水凝胶敷料也能明显降低静脉炎的发生率。
护理工作，事无巨细，一个小小的消毒液就会导致如此大的麻烦。
平时我们对它还是不够关注，以前只知道充分待干，到底待干多长时间，并未注意，只是主观感觉干了就是干了。
如今看来，不仅是一分钟，即便是几秒都很重要。
