城乡居民基本医疗保险
特殊慢性病、“两病”门诊政策
一、特殊慢性病
（一）保障对象
参加城乡居民基本医疗保险且符合特殊慢性病门诊治疗病种范围及准入标准的参保人员。
（二）病种范围
特殊慢性病分为I类和Ⅱ类病种。
I类病种:(1)高血压病合并症;(2)脑血管意外偏瘫(外伤性脑出血除外);(3)冠心病(心功能不全3级以上);(4)精神分裂症(慢性期);(5)房颤;(6)扩张型心肌病；（7）癫痫。
Ⅱ类病种:(1)糖尿病合并症;(2)肝硬化失代偿期;(3)尿毒症;(4)器官移植术后的抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植);(5)非重型再生障碍性贫血;(6)肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭);(7)风湿性心脏病(心功能不全3级以上);(8)肝豆状核变性;(9)系统性红斑狼疮;(10)血友病;(11)帕金森氏病或帕金森氏病综合症;(12)重症肌无力;(13)慢性阻塞性肺疾病;(14)慢性肾功能不全(III期以上);(15)真性红细胞增多症;(16)肝硬化代偿期；（17）类风湿性关节炎(功能分级Ⅲ级以上)；（18）活动性肺结核。
（三）待遇标准
特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，统筹基金按比例支付。
1.起付标准。特殊慢性病门诊治疗起付标准为300元，由个人支付。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）老年人和重病患者、重度残疾人门诊治疗不设起付标准。
2.年度最高支付限额。Ⅰ类病种1000元；Ⅱ类病种1200元；两种以上病种的执行Ⅱ类病种限额标准，年度内未支付部分不累计、不滚存、不结转。
3.支付比例。特殊慢性病门诊治疗成人居民报销比例为70%，大学生和学生儿童报销比例为80%。
4.待遇有效期。参保人自认定通过次月起享受相应待遇。两年内未发生特殊慢性病门诊治疗或购药费用的,取消特殊慢性病门诊治疗待遇。
（四）就医结算
1.参保患者在定点医药机构发生的门诊治疗费用医保直接结算，患者只需支付应由个人负担的部分；在非定点医药机构发生的费用，医保不予支付。
2.参保患者住院期间不得同时享受特殊慢性病门诊治疗待遇。
（五）认定材料
参保人可随时到指定定点医疗机构办理认定申请，所需材料：参保患者身份证或社会保障卡、住院病历复印件及相关辅助检查材料。
二、“两病”
（一）保障对象
参加城乡居民基本医疗保险，确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗的患者。
（二）“两病”的认定
1.“两病”认定机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构。
2.“两病”人员认定方式：一是城乡居民参保人员持认定机构诊断证明即可纳入“两病”保障范围，享受相应待遇。二是申请门诊特殊慢性病认定的“两病”患者，经认定不符合门诊特殊慢性病标准但符合“两病”标准的，直接纳入“两病”保障范围。
（三）待遇标准
“两病”患者在二级定点医疗机构发生的相关医疗费用，政策范围内支付比例为55%；在二级以下定点医疗机构发生的有关医疗费用，政策范围内支付比例为60%。“两病”门诊用药起付标准为50元，高血压患者降血压用药每年最高报销300元，糖尿病患者降血糖用药每年最高报销500元。
（四）购药结算
1.“两病”患者可在本统筹区内任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品，实行医保直接结算，“两病”患者只需支付应由个人负担的部分。
2.长期异地居住的，在未实行异地门诊直接结算前，由参保人先行垫付，再到参保地经办机构报销。
3.享受“两病”待遇人员不影响其原有普通门诊待遇；已享受门诊特殊慢性病待遇的人员，不再重复享受“两病”待遇；“两病”人员住院期间不能同时发生“两病”门诊费用。
三、长处方管理
（一）特殊慢性病
在定点医药机构用药时,实行长期处方管理制度。根据病情需要,特殊慢性病患者凭处方最多可以一次性开具12周以内相应病种的治疗药品。
城乡居民基本医疗保险
特殊慢性病、“两病”门诊政策
一、特殊慢性病
（一）保障对象
参加城乡居民基本医疗保险且符合特殊慢性病门诊治疗病种范围及准入标准的参保人员。
（二）病种范围
特殊慢性病分为I类和Ⅱ类病种。
I类病种:(1)高血压病合并症;(2)脑血管意外偏瘫(外伤性脑出血除外);(3)冠心病(心功能不全3级以上);(4)精神分裂症(慢性期);(5)房颤;(6)扩张型心肌病；（7）癫痫。
Ⅱ类病种:(1)糖尿病合并症;(2)肝硬化失代偿期;(3)尿毒症;(4)器官移植术后的抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植);(5)非重型再生障碍性贫血;(6)肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭);(7)风湿性心脏病(心功能不全3级以上);(8)肝豆状核变性;(9)系统性红斑狼疮;(10)血友病;(11)帕金森氏病或帕金森氏病综合症;(12)重症肌无力;(13)慢性阻塞性肺疾病;(14)慢性肾功能不全(III期以上);(15)真性红细胞增多症;(16)肝硬化代偿期；（17）类风湿性关节炎(功能分级Ⅲ级以上)；（18）活动性肺结核。
（三）待遇标准
特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，统筹基金按比例支付。
1.起付标准。特殊慢性病门诊治疗起付标准为300元，由个人支付。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）老年人和重病患者、重度残疾人门诊治疗不设起付标准。
2.年度最高支付限额。Ⅰ类病种1000元；Ⅱ类病种1200元；两种以上病种的执行Ⅱ类病种限额标准，年度内未支付部分不累计、不滚存、不结转。
3.支付比例。特殊慢性病门诊治疗成人居民报销比例为70%，大学生和学生儿童报销比例为80%。
4.待遇有效期。参保人自认定通过次月起享受相应待遇。两年内未发生特殊慢性病门诊治疗或购药费用的,取消特殊慢性病门诊治疗待遇。
（四）就医结算
1.参保患者在定点医药机构发生的门诊治疗费用医保直接结算，患者只需支付应由个人负担的部分；在非定点医药机构发生的费用，医保不予支付。
2.参保患者住院期间不得同时享受特殊慢性病门诊治疗待遇。
（五）认定材料
参保人可随时到指定定点医疗机构办理认定申请，所需材料：参保患者身份证或社会保障卡、住院病历复印件及相关辅助检查材料。
二、“两病”
（一）保障对象
参加城乡居民基本医疗保险，确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗的患者。
（二）“两病”的认定
1.“两病”认定机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构。
2.“两病”人员认定方式：一是城乡居民参保人员持认定机构诊断证明即可纳入“两病”保障范围，享受相应待遇。二是申请门诊特殊慢性病认定的“两病”患者，经认定不符合门诊特殊慢性病标准但符合“两病”标准的，直接纳入“两病”保障范围。
（三）待遇标准
“两病”患者在二级定点医疗机构发生的相关医疗费用，政策范围内支付比例为55%；在二级以下定点医疗机构发生的有关医疗费用，政策范围内支付比例为60%。“两病”门诊用药起付标准为50元，高血压患者降血压用药每年最高报销300元，糖尿病患者降血糖用药每年最高报销500元。
（四）购药结算
1.“两病”患者可在本统筹区内任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品，实行医保直接结算，“两病”患者只需支付应由个人负担的部分。
2.长期异地居住的，在未实行异地门诊直接结算前，由参保人先行垫付，再到参保地经办机构报销。
3.享受“两病”待遇人员不影响其原有普通门诊待遇；已享受门诊特殊慢性病待遇的人员，不再重复享受“两病”待遇；“两病”人员住院期间不能同时发生“两病”门诊费用。
三、长处方管理
（一）特殊慢性病
在定点医药机构用药时,实行长期处方管理制度。根据病情需要,特殊慢性病患者凭处方最多可以一次性开具12周以内相应病种的治疗药品。
